Pourquoi la position sociale importe pour comprendre les inégalités de santé
Les inégalités sociales de santé correspondent à des différences systématiques et évitables d’état de santé entre groupes sociaux. Elles émergent non pas d’un seul facteur biologique, mais d’un ensemble de déterminants sociaux : conditions de vie, d’accès aux ressources, d’opportunité et d’exposition aux risques. La notion de position sociale vise précisément à décrire la place relative d’un individu au sein de la hiérarchie sociale et à rendre compte simultanément de plusieurs dimensions — genre, origine migratoire, niveau d’éducation, situation professionnelle, et ressources financières — qui conditionnent directement et indirectement la santé.
Prendre en compte la position sociale dépasse la simple catégorisation socio-économique. Elle permet d’identifier le gradient social en santé — l’amélioration progressive de l’état de santé à mesure que la position sociale s’élève — et d’analyser comment les expositions, les comportements et l’accès aux soins se répartissent dans la population. À l’échelle des politiques publiques, mesurer la position sociale est indispensable pour évaluer qui bénéficie des interventions et pour adapter les mesures afin de réduire les écarts.
Quels éléments composent la position sociale ?
La position sociale est une notion multifacette. Pour l’opérationnaliser, il est utile de distinguer plusieurs dimensions minimales :
- Sexe et genre : différences biologiques et constructions sociales qui influencent l’accès aux ressources et aux droits ;
- Origine migratoire et statut administratif : parcours migratoires, discriminations potentielles et barrières linguistiques ou administratives ;
- Niveau d’éducation : capital éducatif qui influe sur les connaissances en santé, l’emploi et le positionnement social ;
- Situation professionnelle : catégorie socioprofessionnelle, stabilité de l’emploi, conditions de travail, exposition aux risques professionnels ;
- Ressources financières : revenus individuels et du ménage, patrimoine et capacité à mobiliser des services payants ;
- Contexte de vie : logement, quartier, accès aux services, et contexte territorial.
Ces dimensions interagissent entre elles et peuvent évoluer au cours de la vie. L’approche doit donc intégrer la notion de trajectoire et d’intersectionnalité : la combinaison de plusieurs facteurs crée des situations de vulnérabilité spécifiques qui ne se réduisent pas à la somme des catégories prises isolément.
Principes méthodologiques pour mesurer la position sociale
Pour produire des analyses robustes et opératoires, il est recommandé d’adopter des principes méthodologiques clairs :
- Collecter des variables de base standardisées : inclure systématiquement au minimum sexe/genre, âge, origine migratoire, niveau d’études, catégorie socioprofessionnelle et ressources financières. Utiliser des catégories harmonisées pour faciliter la comparabilité dans le temps et entre territoires.
- Privilégier la qualité des données : limiter le nombre de réponses manquantes, documenter la non-réponse et mettre en place des procédures d’imputation appropriées lorsque cela est justifié.
- Mesurer au niveau individuel et au niveau du ménage/territoire : certaines ressources ou expositions sont mieux captées au niveau du ménage (revenu, logement) et d’autres au niveau individuel (emploi, formation).
- Tenir compte des trajectoires : intégrer des informations sur l’histoire professionnelle, la mobilité sociale et les événements de vie majeurs lorsque les données le permettent.
- Assurer la comparabilité : documenter les changements de questionnaire ou de mode de collecte et considérer des indices qui permettent des comparaisons longitudinales (par ex. indices synthétiques ou rangs relatifs).
Outils et indicateurs recommandés
Plusieurs approches peuvent être combinées selon l’objectif de l’étude :
- Indicateurs simples : fréquemment utilisés pour la communication et l’évaluation opérationnelle — niveaux d’études, catégorie socioprofessionnelle, quintiles de revenu.
- Indices composites : construction d’indices de désavantage social ou de privation combinant plusieurs dimensions (logement, emploi, accès aux services) pour capter une défaillance multidimensionnelle.
- Mesures de gradient : Slope Index of Inequality (SII) et Relative Index of Inequality (RII) permettent de quantifier le gradient social et ses évolutions.
- Indicateurs d’impact : concentration index, différences absolues et relatives de prévalence ou d’incidence entre catégories.
Le choix des indicateurs dépendra de la question de recherche : pour évaluer l’effet d’une intervention, il est souvent pertinent d’examiner la distribution des bénéfices le long du gradient social plutôt que de se limiter à une comparaison binaire.
Approches analytiques utiles
Plusieurs méthodes analytiques permettent d’explorer la relation entre position sociale et santé :
- Analyses stratifiées : comparer les associations au sein de sous-groupes définis par une dimension de la position sociale ;
- Tests d’interaction : vérifier si l’effet d’une exposition diffère selon les niveaux d’une autre dimension (par ex. si un facteur de risque a un effet plus marqué chez les personnes à faible niveau d’éducation) ;
- Modèles multivariés et multilevel : intégrer des variables individuelles et contextuelles (quartier, région) pour tenir compte de l’effet des déterminants à différents niveaux ;
- Médiation et analyses causales : examiner les mécanismes (accès aux soins, expositions au travail, stress chronique) qui lient la position sociale à l’état de santé ;
- Mesures de performance des interventions : analyser si les actions réduisent le gradient social ou seulement améliorent l’état de santé global sans réduire les écarts.
Pièges fréquents et bonnes pratiques
Plusieurs écueils méthodologiques doivent être évités :
- Réduire la position sociale à une seule variable : cela masque l’interaction des dimensions et conduit à des interprétations incomplètes ;
- Comparer des catégories non comparables : harmoniser les classifications socio-professionnelles et éducatives pour assurer la comparabilité ;
- Ignorer la non-réponse et le biais de sélection : documenter et corriger lorsque c’est possible ;
- Utiliser des tailles d’échantillon insuffisantes pour étudier des sous-groupes : prévoir des effectifs suffisants pour analyser les groupes vulnérables ou peu représentés ;
- Stigmatisation : présenter les résultats de manière non stigmatisante et contextualisée pour éviter d’attribuer la responsabilité aux personnes plutôt qu’aux déterminants sociaux.
Implications pour l’action publique
Intégrer systématiquement la mesure de la position sociale dans la surveillance et l’évaluation des politiques de santé publique augmente la capacité d’orienter des actions plus équitables. Concrètement, cela permet de :
- détecter les populations qui tirent le moins profit d’une intervention ;
- adapter les modalités d’accès (horaires, lieu, conditions d’accueil, supports en littératie en santé) ;
- concevoir des mesures ciblées ou proportionnées au niveau de désavantage (approche proportionnée aux besoins) ;
- évaluer l’impact des politiques sur le gradient social et pas seulement sur la moyenne globale.
Perspectives et recommandations opérationnelles
Pour progresser vers une meilleure équité en santé, plusieurs actions sont prioritaires :
- Standardiser un jeu minimal de variables de position sociale dans les enquêtes nationales et locales ;
- Former les équipes d’enquête et d’analyse aux enjeux de l’intersectionnalité et des méthodes d’épidémiologie sociale ;
- Publier des guides méthodologiques et des jeux d’outils pour les acteurs de terrain afin de faciliter la collecte et l’interprétation des données ;
- Mobiliser des partenariats entre agences de santé, universités et acteurs locaux pour co-construire des réponses adaptées aux contextes territoriaux ;
- Assurer la transparence et la traçabilité des méthodes utilisées pour permettre la reproductibilité des analyses et suivre l’évolution des inégalités dans le temps.
Conclusion
La position sociale est au cœur de la compréhension des inégalités de santé. La mesurer avec rigueur et la prendre en compte systématiquement dans les études et les actions de santé publique est un levier puissant pour orienter des politiques plus justes et efficaces. Pour être utile, cette démarche exige des choix méthodologiques clairs, des données de qualité, une approche intersectionnelle et une volonté d’adapter les interventions aux besoins réels des populations vulnérables. L’effort collectif des acteurs de la santé publique, des chercheurs et des acteurs de terrain est nécessaire pour transformer ces connaissances en actions qui réduisent durablement les écarts de santé.