Les inégalités sociales de santé ne sont pas de simples différences individuelles : elles résultent de facteurs sociaux, économiques et culturels qui se combinent pour produire des écarts systématiques d’état de santé entre groupes de population. La notion de « position sociale » synthétise ces différentes composantes et constitue un outil essentiel pour comprendre, mesurer et, surtout, agir sur ces inégalités. Cet article explique ce que recouvre la position sociale, pourquoi elle est déterminante pour la santé publique, et comment la mesurer et l’intégrer aux politiques et aux évaluations d’interventions.
Qu’est‑ce que la position sociale ?
La position sociale désigne la place qu’un individu occupe dans la hiérarchie sociale et les ressources, droits et expérience de vie qui en découlent. Elle est multifactorielle : elle inclut au minimum le genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle et les ressources financières. Ces dimensions interagissent entre elles et avec le contexte (territoire, période historique, politiques publiques) pour façonner l’exposition aux risques, l’accès aux soins et les trajectoires de santé.
Caractéristiques clés
- Multidimensionnalité : la position sociale ne se réduit pas à un seul indicateur ; elle est le produit de plusieurs facteurs cumulatifs.
- Relativité et contexte : la signification et les effets d’un même indicateur peuvent varier selon le pays, le moment et le territoire.
- Dynamique au cours de la vie : la position sociale peut évoluer avec le parcours professionnel, l’éducation, la famille ou des événements économiques.
Pourquoi la position sociale est‑elle centrale pour comprendre les inégalités de santé ?
Prendre en compte la position sociale permet de dépasser des analyses « moyennes » qui masquent les disparités. Elle éclaire comment se distribuent, dans la population, les expositions (conditions de logement, travail, pollution), les comportements (alimentation, activité physique) et l’accès aux ressources (soins, information, soutien social) qui influencent la santé.
Deux mécanismes principaux expliquent ce lien :
- Les déterminants structurels : conditions de vie et de travail, précarité matérielle, ségrégation résidentielle et discrimination qui créent des obstacles à la santé.
- Les mécanismes intermédiaires : comportements, stress, exposition à des risques environnementaux ou psychosociaux qui traduisent l’impact concret de la position sociale sur l’organisme.
Mesurer la position sociale : quels indicateurs choisir ?
Il n’existe pas d’indicateur universel ; le choix dépend des objectifs de l’étude ou de l’action. Cependant, une démarche systématique et standardisée améliore la comparabilité et la pertinence des analyses. Voici une liste d’indicateurs recommandés et de principes méthodologiques :
Indicateurs de base
- Genre (sexe déclaré et dimensions de genre) : distinction entre sexe biologique et rôles/identités de genre pour mieux capter les inégalités.
- Origine migratoire / ethno‑races (selon les cadres légaux et éthiques) : statut migratoire, pays de naissance, durée de séjour.
- Éducation : niveau le plus élevé atteint (diplôme), qui reflète des capacités et des opportunités à long terme.
- Situation professionnelle : emploi, inactivité, précarité de l’emploi, conditions de travail, statut (salarié, indépendant).
- Ressources financières : revenus, niveau de vie, privation matérielle, accès au logement.
Principes méthodologiques
- Standardisation : utiliser des catégories harmonisées pour comparer dans le temps et entre territoires.
- Complémentarité : combiner plusieurs indicateurs plutôt que s’appuyer sur un seul pour éviter la réductionnisme.
- Transparence et documentation : expliciter les choix de construction des indicateurs et leurs limites.
- Attention aux biais : prendre en compte les non‑réponses et la sous‑déclaration, notamment pour les populations marginalisées.
Approches analytiques utiles
Au‑delà de la description, l’analyse doit examiner comment la position sociale modère les associations entre facteurs et santé. Plusieurs approches sont particulièrement pertinentes :
- Analyse du gradient social : mesurer l’évolution de la santé au fur et à mesure que la position sociale s’améliore.
- Interaction et stratification : tester si l’effet d’un déterminant varie selon les niveaux de position sociale (par exemple, différences d’effet d’un programme selon l’éducation ou le revenu).
- Épidémiologie sociale et modélisation conceptuelle : distinguer facteurs médiateurs et confondants, et utiliser des modèles qui rendent compte des mécanismes (stress chronique, capital social, expositions environnementales).
Applications pratiques : orienter les politiques et les interventions
Mesurer la position sociale permet d’évaluer qui bénéficie des interventions et de repenser leur conception pour réduire les inégalités. Quelques applications concrètes :
- Évaluation d’impact différenciée : analyser si une campagne de prévention atteint également tous les groupes sociaux et ajuster le ciblage si nécessaire.
- Conception d’interventions proportionnées : allouer plus de ressources aux populations les plus défavorisées pour réduire le gradient social, selon le principe de proportionnalité.
- Surveillance et suivi : intégrer les indicateurs de position sociale dans les enquêtes et bases de données pour monitorer les évolutions et l’effet des politiques.
Défis et limites
Plusieurs obstacles doivent être pris en compte :
- Données manquantes ou hétérogènes entre enquêtes et territoires.
- Problèmes éthiques et juridiques liés à la collecte de certaines informations (origine, appartenance ethnique) qui nécessitent des gardes‑fous.
- Complexité analytique lorsque les dimensions se combinent et interagissent — nécessité de méthodes avancées et d’un regard transdisciplinaire.
Perspectives : vers une pratique standardisée et opérationnelle
Pour rendre opérationnelle la prise en compte de la position sociale, il est recommandé de :
- Inscrire la collecte systématique d’indicateurs sociaux dans les grandes enquêtes et bases de données de santé.
- Développer des guides méthodologiques et des outils d’analyse pour les acteurs de terrain et les décideurs.
- Favoriser les collaborations entre épidémiologistes, sociologues, économistes et acteurs locaux pour interpréter les résultats et co‑construire des réponses adaptées.
- Rendre les données accessibles et interprétables (visualisations, supports en littératie en santé) tout en respectant la confidentialité et l’éthique.
Conclusion
La position sociale est une notion clé pour comprendre la genèse et la dynamique des inégalités de santé. La mesurer de façon rigoureuse et systématique est indispensable pour révéler qui bénéficie réellement des actions de santé publique et pour concevoir des interventions plus équitables. En combinant indicateurs standardisés, méthodes analytiques adaptées et approche transdisciplinaire, les acteurs de la santé publique peuvent mieux cibler leurs actions et réduire durablement les écarts de santé entre groupes sociaux.
En pratique, il s’agit d’adopter une stratégie à la fois méthodologique et opérationnelle : harmoniser les indicateurs, analyser les interactions entre dimensions sociales, et traduire les résultats en politiques qui tiennent compte du gradient social. Ce travail est nécessaire pour faire de l’équité en santé une réalité concrète et mesurable.