Les inégalités sociales de santé résultent de différences systématiques, évitables et socialement construites entre groupes de population. Plutôt que de se limiter à des explications biologiques, il est essentiel d’examiner les circonstances sociales — le contexte de naissance, d’éducation, de travail, de logement et de vieillissement — qui façonnent les trajectoires de santé. Dans ce cadre, la notion de « position sociale » devient un outil central pour décrire, mesurer et agir sur ces inégalités.
Qu’entend-on par « position sociale » ?
La position sociale désigne la place relative qu’occupe une personne au sein d’une hiérarchie sociale donnée. Elle est multifactorielle : elle combine des dimensions identitaires (sexe/genre, origine migratoire), des ressources (revenus, patrimoine), et des attributs liés aux parcours de vie (niveau d’éducation, statut professionnel). Cette position influence l’accès aux ressources matérielles et symboliques, aux droits, aux services — y compris aux soins — ainsi que l’exposition aux risques pour la santé.
Dimensions principales
- Genre et sexe : différences dans les rôles sociaux, les expositions professionnelles, la reconnaissance des symptômes et l’accès aux soins.
- Origine migratoire et appartenance culturelle : barrières linguistiques, discriminations, conditions d’accueil et d’intégration.
- Éducation : connaissances, compétences en littératie en santé, insertion sur le marché du travail.
- Situation professionnelle : stabilité de l’emploi, conditions de travail, accès à la protection sociale et au revenu.
- Ressources financières : revenus, patrimoine, capacité à couvrir des dépenses de santé ou à accéder à des environnements favorables à la santé.
Pourquoi mesurer la position sociale dans les travaux de santé publique ?
Intégrer la position sociale dans les études et les politiques de santé permet de dépasser les moyennes globales et de pointer les écarts et gradients sociaux. Cela fournit des repères pour savoir qui bénéficie réellement des interventions et à quel niveau du gradient social ces bénéfices se manifestent.
Mesurer la position sociale aide à :
- Identifier les populations les plus exposées à un fardeau sanitaire accru (physique et mental) ;
- Comprendre comment les facteurs sociaux modulent l’exposition aux risques et l’accès aux protections sanitaires ;
- Concevoir des interventions (prévention, dépistage, prise en charge) qui tiennent compte des contraintes et ressources réelles des groupes visés ;
- Évaluer l’effet des politiques publiques sur l’équité, en déterminant si elles réduisent ou renforcent les écarts entre groupes.
Approches méthodologiques pour objectiver la position sociale
La position sociale ne peut être résumée par un seul indicateur. Les approches recommandées combinent plusieurs variables et cherchent la comparabilité dans le temps et entre territoires. Voici des principes méthodologiques clés :
1. Multidimensionnalité
Construire des mesures qui croisent plusieurs axes (éducation, emploi, revenus, origine, genre) pour refléter la complexité des rapports de pouvoir et des inégalités. Les indices composites peuvent être utiles, mais leur composition doit être transparente et justifiée.
2. Standardisation et comparabilité
Utiliser des définitions et des catégories harmonisées pour permettre la comparaison entre études et la surveillance dans le temps. La standardisation facilite également l’intégration des indicateurs dans des enquêtes nationales et des bases de données ouvertes.
3. Temporalité et trajectoires
Prendre en compte la dimension temporelle : la position sociale évolue au cours de la vie (mobilité sociale, transitions professionnelles, événements familiaux). Les analyses longitudinales et les mesures rétrospectives permettent d’apprécier l’effet des trajectoires sur la santé.
4. Analyse d’interaction
Examiner si les associations entre déterminants et santé diffèrent selon les groupes (par exemple, si l’effet de la situation socio-économique varie entre hommes et femmes). L’analyse des interactions révèle comment plusieurs dimensions se combinent et se potentialisent.
Enjeux et limites
Mesurer la position sociale comporte des défis :
- Complexité des données : certaines dimensions (discrimination, capital social, conditions de logement) sont difficiles à quantifier de façon standardisée ;
- Risques de simplification : utiliser un seul indicateur peut masquer des inégalités spécifiques ;
- Problèmes de confidentialité : recueillir des informations sensibles (origine, situation administrative) nécessite des garanties éthiques et juridiques ;
- Variabilité contextuelle : les significations des indicateurs peuvent changer selon les territoires ou les périodes historiques.
Applications opérationnelles : comment ces mesures servent l’action publique
La prise en compte systématique de la position sociale peut transformer la pratique de santé publique à plusieurs niveaux :
Surveillance et production de données
- Inclure des indicateurs standardisés de position sociale dans les grandes enquêtes nationales pour surveiller les tendances et identifier les zones prioritaires ;
- Intégrer des indices de défaveur sociale dans les plateformes de données afin de faciliter les analyses territorialisées.
Conception et ciblage des interventions
Adapter les actions aux situations réelles des populations : programmes de prévention plus accessibles, dispositifs de dépistage déployés dans les lieux de vie, supports en littératie en santé pour les publics à faibles ressources informationnelles.
Évaluation de l’équité
Mesurer l’impact différentiel des politiques et pratiques : est-ce que l’intervention bénéficie uniformément à l’ensemble du gradient social ? Permet-elle de réduire les écarts ou favorise-t-elle surtout les groupes déjà avantagés ?
Perspectives et recommandations
Pour rendre l’analyse de la position sociale opérationnelle au service de l’équité, il convient de :
- Harmoniser les indicateurs et les intégrer de façon systématique dans les enquêtes et les études ;
- Favoriser les approches pluridisciplinaires qui combinent épidémiologie, sciences sociales et sciences des données ;
- Développer des guides méthodologiques et des outils pratiques destinés aux acteurs de terrain pour une mise en œuvre cohérente ;
- Assurer la transparence dans le traitement des données et garantir des protections éthiques pour les populations étudiées.
Conclusion
La position sociale est une clé d’analyse essentielle pour comprendre pourquoi les inégalités de santé persistent et comment elles se transmettent tout au long de la vie. Mesurer cette position de façon rigoureuse et standardisée permet de rendre visibles des gradients souvent invisibles, d’orienter des politiques publiques plus justes et d’évaluer l’impact réel des interventions sur l’équité. Poursuivre ce travail méthodologique et opérationnel est indispensable pour agir efficacement et réduire durablement les inégalités sociales et territoriales de santé.