Les inégalités sociales de santé sont des différences évitables d’état de santé entre des groupes de population, liées à des facteurs sociaux et économiques plutôt qu’à la seule biologie. La notion de « position sociale » aide à comprendre comment le genre, l’origine migratoire, l’éducation, la situation professionnelle et les ressources financières s’articulent pour façonner les expositions, les comportements, l’accès aux soins et, in fine, la santé des individus. Ce texte présente les définitions, les enjeux méthodologiques et opérationnels, ainsi que des pistes concrètes pour intégrer systématiquement la position sociale dans les travaux de santé publique.
Qu’est-ce que la position sociale ?
La position sociale désigne la place relative occupée par une personne dans la hiérarchie sociale d’une communauté à un moment donné. Il s’agit d’une notion multifactorielle qui ne se limite pas à un seul indicateur : elle combine des dimensions telles que le sexe/genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle et les revenus ou ressources. La position sociale influe sur l’accès aux droits, aux ressources matérielles et symboliques, aux services de santé, ainsi que sur les conditions et l’expérience de vie quotidiennes.
Caractéristiques clés
- Multidimensionnalité : plusieurs indicateurs interagissent et se renforcent mutuellement.
- Contextualité : la signification des catégories sociales varie selon les contextes historiques, géographiques et culturels.
- Dynamique dans le temps : la position sociale peut évoluer au cours de la vie d’une personne (parcours professionnel, mobilité sociale, événements familiaux).
- Relationnelle : la position n’existe que par rapport à d’autres membres de la société et aux normes sociales dominantes.
Pourquoi mesurer la position sociale en santé publique ?
Intégrer la position sociale dans les études et les politiques de santé est essentiel pour plusieurs raisons :
- Rendre visibles des écarts de santé qui restent masqués par des moyennes globales ;
- Comprendre le gradient social de santé, c’est-à-dire l’amélioration progressive de l’état de santé avec l’élévation de la position sociale ;
- Identifier les mécanismes structurants (expositions environnementales, conditions de travail, accès aux soins, discriminations) qui génèrent des inégalités ;
- Évaluer si les interventions de santé publique bénéficient équitablement à tous les groupes et n’accroissent pas les inégalités.
Dimensions et indicateurs recommandés
Afin de décrire la position sociale de manière standardisée, il est recommandé d’utiliser un ensemble d’indicateurs complémentaires :
- Sexe et genre : distinction entre sexe biologique et identité de genre lorsque les données le permettent, en veillant au respect de la confidentialité et de la sécurité des personnes.
- Origine migratoire : pays de naissance, nationalité, durée de séjour et statut migratoire, avec une attention particulière aux risques de stigmatisation.
- Niveau d’éducation : diplôme le plus élevé obtenu, parcours de formation et compétences formelles.
- Situation professionnelle : emploi actuel, statut (salarié, indépendant, chômeur), conditions de travail (temps partiel, atypique, exposition à des risques physiques ou psychosociaux).
- Ressources financières : revenu du ménage, précarité matérielle, accès au logement et charges financières.
Ces indicateurs doivent être collectés de façon harmonisée pour permettre la comparaison dans le temps et entre territoires, tout en respectant les règles éthiques et la protection des données personnelles.
Méthodes analytiques : au-delà des comparaisons simples
Mesurer la position sociale ne suffit pas : il faut utiliser des méthodes analytiques adaptées pour comprendre les mécanismes et l’ampleur des inégalités. Parmi les approches utiles :
- Analyse du gradient : évaluer les variations de santé selon les niveaux successifs de position sociale plutôt que de comparer uniquement deux catégories extrêmes ;
- Analyses d’interaction : tester si l’effet d’un déterminant varie selon les groupes (par exemple, si l’impact du niveau d’éducation diffère selon le genre) ;
- Approches intersectionnelles : analyser comment plusieurs dimensions sociales se combinent et produisent des formes spécifiques d’exclusion ou de vulnérabilité ;
- Modélisation causale : lorsque les données longitudinales le permettent, utiliser des approches pour approcher des relations de cause à effet (contrôle des variables confondantes, modèles à effets fixes, etc.).
Impacts et exemples concrets
La prise en compte de la position sociale a des implications concrètes pour la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des actions de santé publique :
- Dans les campagnes de prévention, adapter les messages et les canaux de diffusion en fonction des niveaux d’alphabétisation et de littératie en santé ;
- Pour les programmes de dépistage, analyser la participation selon la position sociale pour éviter que les dispositifs profitent principalement aux personnes déjà favorisées ;
- Lors du déploiement d’interventions territoriales, intégrer des indices de défaveur sociale pour cibler les ressources vers les zones et populations les plus exposées ;
- Dans l’évaluation des politiques, mesurer non seulement l’efficacité globale mais aussi l’équité des effets sur l’ensemble du gradient social.
Considérations éthiques et pratiques
La collecte et l’analyse de données sur la position sociale doivent respecter des principes éthiques stricts :
- Protection de la vie privée : anonymisation et sécurisation des données sensibles ;
- Consentement éclairé : informer les personnes sur l’utilisation des données et les finalités des analyses ;
- Minimisation des risques : éviter la stigmatisation des groupes et veiller à formuler les résultats de façon contextualisée et respectueuse ;
- Transparence et restitution : partager les résultats avec les acteurs locaux et les populations concernées pour favoriser l’appropriation et l’action collective.
Recommandations pour les professionnels et décideurs
Pour que la position sociale devienne un levier opérationnel dans les politiques de santé, plusieurs actions sont recommandées :
- Standardiser la collecte des indicateurs socioéconomiques dans les grandes enquêtes et bases de données sanitaires ;
- Former les équipes d’étude et les professionnels de terrain aux concepts d’inégalités sociales de santé et à l’interprétation des analyses intersectionnelles ;
- Inclure systématiquement des analyses d’équité dans les évaluations d’impact des politiques et des programmes ;
- Mobiliser des partenaires locaux (associations, collectivités, chercheurs) pour co-construire des interventions adaptées aux réalités des populations visées ;
- Mettre à disposition des outils pratiques (guides, fiches méthodologiques, tableaux de bord) pour faciliter l’utilisation des indicateurs de position sociale.
Limites et pistes de recherche
Il existe plusieurs défis à lever pour améliorer la mesure et l’utilisation de la position sociale :
- Hétérogénéité des indicateurs entre études et pays, rendant les comparaisons difficiles ;
- Manque fréquent de données longitudinales permettant d’étudier la dynamique des parcours sociaux et de santé ;
- Risques de sur-simplification lorsqu’on réduit la position sociale à un seul indicateur composite ;
- Besoin d’outils analytiques plus fins pour étudier les interactions complexes entre déterminants et mécanismes.
Les travaux méthodologiques et transdisciplinaires sont donc essentiels pour élaborer des repères robustes, comparables et opérationnels. Ils doivent combiner expertise épidémiologique, sociologique et statistique afin d’orienter des politiques publiques plus équitables.
Perspectives d’action
Intégrer systématiquement la position sociale dans les processus de production de connaissances et de décision peut transformer la manière dont sont conçues les politiques de santé. À court terme, cela passe par l’amélioration des enquêtes existantes, l’harmonisation des indicateurs et la formation des acteurs. À moyen et long terme, l’objectif est d’outiller les collectivités et les acteurs de terrain pour concevoir des interventions qui réduisent effectivement le gradient social de santé.
Conclusion
La position sociale est une notion clé pour comprendre les inégalités sociales de santé et pour orienter des actions publiques plus justes et plus efficaces. En combinant des indicateurs multidimensionnels, des méthodes analytiques adaptées et une attention soutenue aux enjeux éthiques, il est possible de rendre visibles les écarts de santé, d’identifier les mécanismes qui les produisent et de concevoir des réponses ciblées. La production de repères méthodologiques et d’outils pratiques est une étape essentielle pour faire de la lutte contre les inégalités de santé une priorité concrète et mesurable.