Les inégalités sociales de santé ne sont pas de simples écarts aléatoires : elles résultent de déterminants sociaux structurés qui façonnent les possibilités de santé tout au long de la vie. La notion de position sociale permet de rendre compte de la place relative d’une personne dans la hiérarchie sociale et d’expliquer comment cette position influence l’exposition aux risques, l’accès aux ressources et, in fine, l’état de santé. Cette synthèse présente pourquoi il est essentiel d’intégrer la position sociale dans les travaux de santé publique, comment la mesurer et quelles perspectives opérationnelles elle ouvre pour réduire les inégalités.
Qu’est-ce que la position sociale ?
La position sociale désigne la place qu’occupe un individu au sein de la société, par rapport aux autres. Elle est multifactorielle : elle repose sur plusieurs dimensions — le sexe/genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle et les ressources financières — qui se combinent et se modifient au fil du temps. Plutôt qu’un simple indicateur isolé, la position sociale est une construction composite qui influence les droits, l’accès aux services, la sécurité économique et les conditions de vie.
Les dimensions essentielles
- Sexe et genre : les différences biologiques et les normes sociales de genre affectent l’exposition aux risques, l’accès aux soins et les trajectoires professionnelles et familiales.
- Origine migratoire et origine sociale : elles peuvent conditionner l’accès à l’emploi, au logement, à l’éducation et aux réseaux de soutien.
- Éducation : niveau scolaire et compétences influencent la littératie en santé, les choix de vie et les opportunités professionnelles.
- Situation professionnelle : statut (emploi stable, précaire, chômage), conditions de travail et trajectoires de carrière impactent la santé physique et mentale.
- Ressources financières : revenus et patrimoine déterminent l’accès aux biens, aux services de santé et à un environnement de vie favorable.
Ces dimensions interagissent : par exemple, une femme issue de l’immigration et en emploi précaire peut cumuler des désavantages spécifiques qui ne sont pas révélés si l’on n’analyse que l’un des facteurs pris isolément.
Pourquoi mesurer la position sociale en santé publique ?
Intégrer la position sociale dans les analyses et le suivi des politiques publiques permet de dépasser les moyennes nationales et d’identifier précisément qui bénéficie des actions de santé et qui en est exclu. Trois raisons majeures motivent cette démarche :
- Rendre visibles les inégalités : la position sociale met en évidence le gradient social de santé — l’amélioration progressive de la santé avec l’élévation de la position sociale — et révèle des écarts qui restent masqués par des indicateurs moyens.
- Comprendre les mécanismes : elle éclaire comment les expositions (conditions de travail, logement, pollution), les comportements et l’accès aux ressources se répartissent dans la population et produisent des effets différenciés.
- Orienter l’action : mesurer la position sociale permet d’évaluer l’équité des dispositifs et d’adapter les interventions pour qu’elles bénéficient à l’ensemble du gradient social, et non seulement à certains groupes.
Méthodes et repères pour mesurer la position sociale
Pour fiabiliser les comparaisons dans le temps et entre territoires, la mesure de la position sociale doit s’appuyer sur des repères méthodologiques standardisés. Les axes suivants constituent des principes opérationnels :
1. Choix d’indicateurs pertinents et complémentaires
On privilégie un ensemble d’indicateurs simples et comparables : niveau d’études, catégorie socioprofessionnelle, type de contrat de travail, situation d’emploi, revenus ou quintiles de revenu, et indicateurs d’origine ou de statut migratoire quand la collecte le permet. Ces indicateurs doivent être définis de manière claire et reproductible.
2. Approche multi-dimensionnelle et intersectionnelle
Au lieu d’analyser séparément chaque dimension sociale, il s’agit d’étudier leurs combinaisons et interactions. Une démarche intersectionnelle prend en compte que les effets de la position sociale ne s’additionnent pas nécessairement de façon linéaire : ils peuvent se renforcer ou s’atténuer selon les contextes.
3. Méthodes analytiques adaptées
Plusieurs méthodes permettent d’examiner l’impact de la position sociale :
- Stratification des analyses selon les catégories de position sociale pour observer les gradients.
- Tests d’interaction et modèles multivariables pour explorer comment la position sociale modifie les associations entre facteurs et santé.
- Modèles multi-niveaux pour intégrer les effets individuels et contextuels (quartier, territoire).
- Indices composites et scores de défaveur sociale, construits et validés pour être utilisés dans les bases de données routinières.
4. Standardisation et comparabilité
Pour suivre l’évolution des inégalités, il est essentiel d’adopter des définitions stables et des mesures répétées dans le temps. La comparabilité entre territoires impose des cadres d’analyse cohérents et des jeux de données harmonisés.
Applications opérationnelles : du repérage à l’action
La prise en compte systématique de la position sociale a des applications concrètes à plusieurs niveaux :
- Diagnostic et surveillance : enrichir les grandes enquêtes et bases de données avec des variables de position sociale pour mieux cibler les besoins et suivre les tendances.
- Conception d’interventions : élaborer des actions adaptées à différents points du gradient social — par exemple, adapter les supports de prévention en fonction de la littératie en santé et du contexte socio-économique.
- Évaluation d’équité : mesurer l’impact des programmes non seulement en termes d’efficacité globale, mais aussi selon la position sociale des bénéficiaires afin d’identifier des effets inégalitaires.
- Appui aux décideurs locaux : fournir des outils et des données pour orienter les politiques locales (logement, emploi, prévention) vers une plus grande équité.
Exemples concrets et actions prioritaires
Plusieurs axes d’action permettent d’opérationnaliser la prise en compte de la position sociale :
- Intégrer systématiquement des variables de position sociale dans les grandes enquêtes nationales et locales.
- Construire et diffuser des guides méthodologiques pour les acteurs de terrain afin d’harmoniser la collecte et l’analyse.
- Réaliser des études ciblées sur les populations vulnérables (personnes sans emploi, populations itinérantes) pour documenter des situations spécifiques.
- Mettre à disposition des données agrégées et des outils d’analyse pour les collectivités et associations afin d’aider la planification locale.
- Tester et évaluer des interventions avec une perspective d’équité pour adapter les dispositifs en fonction des résultats.
Perspectives et suite des travaux
Les travaux en cours visent à formaliser des repères méthodologiques et à développer des outils pratiques pour intégrer la position sociale dans la routine des études et des politiques. Un travail collectif, interdisciplinaire et partenarial est nécessaire : épidémiologistes, sociologues, statisticiens, acteurs de terrain et décideurs doivent coopérer pour garantir pertinence et applicabilité.
À terme, l’objectif est double : d’une part, améliorer la qualité des connaissances en santé publique en rendant systématique l’objectivation de la position sociale ; d’autre part, transformer ces connaissances en actions concrètes pour réduire les inégalités — en adaptant les interventions, en ciblant les populations les plus vulnérables et en évaluant les effets sur l’ensemble du gradient social.
Conclusion
La prise en compte de la position sociale est une condition indispensable pour progresser vers une santé plus équitable. Mesurer cette position de manière standardisée, comprendre ses mécanismes et intégrer ces approches dans la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques permettra de mieux identifier les besoins, de prioriser les actions et d’assurer que les bénéfices de la santé publique soient partagés par tous. Agir sur les inégalités de santé nécessite ainsi une attention renouvelée aux dimensions sociales qui déterminent les parcours de vie et les possibilités de santé.
Santé publique et acteurs locaux disposent aujourd’hui d’outils méthodologiques et d’une feuille de route pour faire de la position sociale un levier opérationnel : mesurer pour mieux agir, et agir pour réduire les écarts.