Les inégalités sociales de santé restent un défi majeur pour les politiques publiques : elles se manifestent par des différences systématiques d’état de santé entre groupes de population qui sont socialement construites et, pour beaucoup, évitables. Pour comprendre ces différences et concevoir des réponses adaptées, la notion de « position sociale » est aujourd’hui centrale. Cet article explique ce que recouvre cette notion, pourquoi elle est indispensable à la mesure des inégalités et comment elle peut orienter des actions de santé publique plus équitables.
Qu’est-ce que la « position sociale » ?
La position sociale désigne la place qu’un individu occupe dans la hiérarchie sociale par rapport aux autres membres de sa communauté. Il s’agit d’une notion multidimensionnelle qui ne se réduit pas à un seul indicateur. Elle articule au minimum des dimensions telles que le genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle et les ressources financières. Mais elle englobe aussi des éléments comme le logement, l’accès aux services, le réseau social ou la reconnaissance institutionnelle.
Cette position détermine en grande partie l’exposition aux facteurs de risque (conditions de travail, environnement résidentiel), l’accès aux ressources protectrices (soins, revenus stables, éducation) et la capacité d’agir sur sa propre santé. La position sociale n’est pas figée : elle évolue au cours de la vie — par exemple avec la mobilité professionnelle, les ruptures familiales ou les migrations — et selon le contexte culturel, économique et géographique.
Pourquoi intégrer la position sociale dans les travaux de santé publique ?
Mesurer la position sociale permet de dépasser des analyses « en moyenne » qui masquent des écarts importants à l’intérieur de la population. Elle aide à :
- mettre en évidence le gradient social de santé, c’est‑à‑dire l’amélioration progressive de l’état de santé lorsque la position sociale s’élève ;
- identifier les groupes qui portent un fardeau disproportionné de maladies, de limitations fonctionnelles ou de détresse psychique ;
- comprendre les mécanismes par lesquels les facteurs sociaux influencent la santé (exposition, vulnérabilité, accès aux soins) ;
- évaluer si les interventions bénéficient à tous de la même manière ou si elles creusent les écarts ;
- concevoir des politiques ciblées et proportionnées selon les besoins (approche proportionnée à l’intensité des besoins).
Les dimensions essentielles à mesurer
Pour objectiver la position sociale, il est recommandé de combiner plusieurs indicateurs plutôt que de s’en tenir à un seul. Parmi les dimensions utiles :
- Genre et sexe : la construction sociale du genre influence les parcours, les expositions et l’accès aux soins.
- Origine migratoire et discriminations : statut migratoire, langue, discriminations perçues ou institutionnelles ont un impact direct sur la santé.
- Éducation : niveau scolaire atteint, qui conditionne les ressources cognitives, l’accès à l’emploi et la littératie en santé.
- Situation professionnelle : type de contrat, conditions de travail, sécurité d’emploi et temps de travail.
- Ressources financières : revenus, précarité matérielle, accès au logement décent.
- Conditions de logement et environnement : qualité du logement, exposition aux nuisances et accès aux services locaux.
Ces indicateurs permettent de construire des profils de position sociale et d’étudier leurs relations avec des indicateurs de santé (morbidité, mortalité, état mental, accès aux soins).
Méthodes pour mesurer et analyser la position sociale
Plusieurs approches méthodologiques peuvent être mobilisées selon les objectifs :
- Descripteurs standardisés : harmoniser des variables (niveau d’étude, catégorie professionnelle, tranche de revenus) pour assurer la comparabilité dans le temps et entre territoires.
- Indices composés : combiner plusieurs dimensions en scores ou indices (par exemple un indice de défaveur sociale) pour synthétiser une position sociale globale.
- Analyse par groupe et interactions : tester si les associations santé‑exposition diffèrent selon les sous‑groupes (genre, âge, origine), afin de détecter des effets modificateurs et des synergies entre dimensions.
- Méthodes d’épidémiologie sociale : modèles multivariés, décomposition des inégalités, courbes de concentration et indices de gradient social.
- Approches qualitatives : entretiens et enquêtes de terrain pour comprendre les mécanismes, les trajectoires et l’expérience vécue des populations.
Enjeux et limites
Mesurer la position sociale soulève des défis pratiques et éthiques. Parmi les principales limites :
- Disponibilité et qualité des données : toutes les enquêtes ne collectent pas les mêmes variables et certaines dimensions (discriminations, statut migratoire) sont parfois sous‑reportées.
- Comparabilité : les définitions et les catégories peuvent varier entre études, rendant les comparaisons difficiles si les variables ne sont pas harmonisées.
- Complexité analytique : l’interaction entre dimensions sociales exige des modèles sophistiqués et une interprétation prudente pour éviter des conclusions simplistes.
- Risques de stigmatisation : il faut présenter les résultats de façon responsable pour ne pas stigmatiser des groupes déjà vulnérables.
Exemples concrets d’application
La prise en compte de la position sociale peut transformer la manière dont sont évaluées et déployées les interventions de santé publique :
- Campagnes de prévention : en adaptant les messages et les canaux selon le niveau d’éducation et la littératie en santé, on améliore l’efficacité et l’équité.
- Organisation des dépistages et des soins : en identifiant les zones où la position sociale est défavorable, on peut prioriser l’implantation de services ou des actions mobiles.
- Évaluation d’impact : mesurer les effets différenciés d’une politique (ex. vaccination, dispositif de prise en charge) sur les différents points du gradient social pour éviter d’accentuer les inégalités.
Recommandations pour les acteurs de la santé publique
Pour mieux intégrer la position sociale dans les travaux et les politiques, plusieurs actions sont à privilégier :
- collecter systématiquement des indicateurs sociaux dans les grandes enquêtes et les systèmes d’information de santé ;
- standardiser les définitions et les méthodes pour favoriser la comparabilité dans le temps et entre territoires ;
- favoriser les approches intersectionnelles qui examinent comment plusieurs dimensions sociales se combinent pour produire des effets spécifiques ;
- associer les dispositifs d’analyse quantitative à des études qualitatives pour mieux comprendre les mécanismes ;
- concevoir des outils et supports accessibles (littératie en santé) pour que les interventions atteignent les personnes les plus fragiles ;
- impliquer les acteurs de terrain, les collectivités et les associations pour co-construire des réponses adaptées aux réalités locales.
Perspectives et actions en cours
Les travaux méthodologiques récents visent à proposer des repères pour décrire la position sociale de façon standardisée et opérationnelle. À court et moyen terme, ces efforts permettront de :
- renforcer la production de données ventilées par position sociale dans les grandes enquêtes nationales ;
- développer des outils d’aide à la décision pour évaluer l’impact des politiques sur l’équité en santé ;
- mieux cibler les actions de prévention et d’accompagnement pour les populations vulnérables (personnes sans emploi, personnes itinérantes, minorités sociales ou ethniques, etc.).
Conclusion
La position sociale est une clé de lecture essentielle pour comprendre les inégalités de santé. Sa prise en compte systématique dans la production et l’analyse des données permet non seulement de rendre visible le gradient social et les mécanismes qui le sous‑tendent, mais aussi d’orienter des politiques et des interventions plus justes et efficaces. En combinant indicateurs standardisés, analyses intersectionnelles et approches qualitatives, les acteurs de santé publique peuvent mieux cibler leurs actions et réduire les écarts de santé entre les groupes sociaux.
Agir sur les inégalités sociales de santé implique de reconnaître la complexité des trajectoires individuelles et des contextes collectifs. Mesurer la position sociale n’est pas une fin en soi, mais un outil indispensable pour concevoir des réponses proportionnées aux besoins réels des populations.