Les inégalités sociales de santé ne sont pas de simples accidents biologiques ou individuelles : elles résultent de conditions sociales et économiques qui se distribuent de manière inégale au sein de la population. La notion de « position sociale » permet de rendre compte de cette réalité complexe en regroupant plusieurs dimensions – genre, origine migratoire, niveau d’éducation, situation professionnelle et ressources financières – qui, combinées, influencent l’état de santé, l’accès aux soins et l’expérience même de la maladie. Cette synthèse propose des éléments pour comprendre la notion, préciser comment la mesurer et expliquer pourquoi son intégration systématique est essentielle pour une politique de santé publique équitable.
Qu’est-ce que la position sociale ?
La position sociale désigne la place relative occupée par un individu dans la hiérarchie sociale d’une société donnée. Elle est multifactorielle : aucun indicateur isolé ne suffit à la caractériser. Les principales dimensions qui la composent sont :
- le genre et les identités sexospécifiques ;
- l’origine migratoire et l’appartenance culturelle ;
- le niveau d’éducation et les parcours scolaires ;
- la situation professionnelle (emploi, statut, stabilité) ;
- les ressources économiques (revenu, patrimoine, accès aux services) ;
- les droits et l’accès aux protections sociales.
Ces dimensions interagissent et évoluent au cours de la vie : la position sociale est dynamique et dépendante du contexte historique, géographique et institutionnel. Une même personne peut voir sa position évoluer au fil de son parcours professionnel, familial ou migratoire, et selon les politiques publiques en place.
Pourquoi la mesurer ? Le rôle central dans l’analyse des inégalités de santé
Mesurer la position sociale permet d’identifier qui porte la charge des risques sanitaires et comment les ressources, comportements et expositions se répartissent au sein de la population. Sans ces mesures, les analyses « moyennes » risquent d’occulter des écarts substantiels : deux groupes peuvent présenter des moyennes similaires mais des distributions très différentes.
La notion éclaire notamment :
- le gradient social de santé : une amélioration progressive de l’état de santé avec l’élévation de la position sociale ;
- les effets cumulés au cours de la vie : des expositions défavorables précoces peuvent se traduire par des écarts persistants ;
- les interactions entre dimensions sociales : par exemple, l’impact d’un bas niveau d’éducation peut être différent selon le genre ou l’origine migratoire.
Méthodologie : comment objectiver la position sociale dans les travaux de santé publique ?
La mesure rigoureuse de la position sociale repose sur plusieurs principes méthodologiques :
1. Utiliser plusieurs indicateurs complémentaires
Aucune variable unique (comme le revenu ou le diplôme) ne rend compte totalement de la position sociale. Il est recommandé d’associer des indicateurs individuels (niveau d’éducation, profession, revenu) et contextuels (quartier, indice de défaveur sociale) pour saisir l’environnement et la trajectoire de vie.
2. Assurer la comparabilité dans le temps et entre territoires
Adopter des définitions et des catégories stables permet de comparer les résultats longitudinalement et géographiquement. Cela implique des repères méthodologiques partagés pour le codage des professions, des niveaux d’étude et des catégories migratoires.
3. Intégrer l’approche par parcours et la dimension temporelle
La prise en compte du cycle de vie (enfance, âge adulte, vieillesse) et des trajectoires professionnelles ou migratoires éclaire les mécanismes d’accumulation des désavantages. Les enquêtes longitudinales et la reconstitution des parcours sont particulièrement utiles.
4. Explorer les interactions et l’intersectionnalité
Plutôt que d’ajuster systématiquement une variable pour en isoler l’effet, il convient d’examiner si les associations varient selon les groupes (effet-modificateur). Analyser l’intersection de plusieurs dimensions (genre x origine x niveau socioéconomique) permet de révéler des situations particulières de vulnérabilité.
5. Rendre les indicateurs actionnables
Les indicateurs choisis doivent être interprétables pour les décideurs et les acteurs de terrain. Ils doivent permettre d’identifier des populations cibles, d’évaluer l’équité des interventions et de suivre l’impact des politiques au fil du temps.
Applications opérationnelles : de la donnée à l’action
L’intégration systématique de la position sociale dans les enquêtes et les évaluations a des retombées concrètes :
- détection des populations les plus vulnérables pour des actions ciblées (prévention, dépistage, accompagnement) ;
- évaluation de l’équité des politiques publiques : savoir si un dispositif bénéficie de la même manière à tous les niveaux du gradient social ;
- conception d’interventions adaptées : prise en compte des barrières spécifiques (linguistiques, financières, culturelles) dans la conception des dispositifs ;
- suivi et transparence : publication d’indicateurs ventilés par position sociale pour alimenter le pilotage et la coordination entre acteurs.
Exemples d’orientations recommandées pour les acteurs de santé
- Collecter systématiquement des variables de position sociale dans les grandes enquêtes nationales et locales.
- Développer des groupes de travail transdisciplinaires pour harmoniser les définitions et méthodes.
- Mettre en place des indices composés de défaveur sociale adaptés aux territoires pour guider l’allocation de ressources.
- Conduire des études ciblées sur les populations vulnérables (personnes sans domicile fixe, Gens du voyage, populations migrantes) et traduire les résultats en guides pratiques pour les intervenants de terrain.
- Évaluer les interventions selon une approche proportionnée aux besoins : allouer plus à ceux qui sont le plus défavorisés plutôt qu’appliquer uniformément des mesures.
Limites et précautions
La mise en œuvre de ces recommandations comporte des défis : disponibilité des données, confidentialité, représentativité des enquêtes et risque de stigmatisation. Il est indispensable d’accompagner la collecte de données par des garanties éthiques, une anonymisation rigoureuse et une communication sensible des résultats. L’objectif est d’outiller l’action publique, pas d’étiqueter ou de stigmatiser des groupes.
Perspectives : vers une santé publique plus équitable
La prise en compte de la position sociale est un levier majeur pour transformer les connaissances en actions. En standardisant la mesure, en favorisant les approches intersectionnelles et en rendant les résultats accessibles aux décideurs et aux acteurs de terrain, il devient possible d’adapter les interventions pour qu’elles bénéficient réellement à tous, tout au long du gradient social. Pour réduire durablement les inégalités de santé, il faut combiner recherche rigoureuse, co-construction avec les acteurs locaux et évaluation continue des politiques mises en œuvre.
En synthèse, mesurer la position sociale, c’est mieux comprendre qui est exposé, pourquoi et comment intervenir pour réduire les écarts. C’est un enjeu méthodologique et opérationnel qui doit être intégré aux dispositifs de surveillance, aux enquêtes et aux évaluations d’impact pour une politique de santé publique plus juste et efficace.