Les inégalités sociales de santé ne sont pas de simples différences isolées : elles résultent d’une construction sociale qui se traduit par des écarts persistants et souvent évitables entre groupes de population. Comprendre la notion de position sociale — et la mesurer — est essentiel pour documenter ces écarts, analyser leurs mécanismes et orienter des politiques publiques plus équitables. Santé publique France publie une synthèse méthodologique qui propose des repères pour intégrer la position sociale dans les travaux épidémiologiques et opérationnels.
Qu’est-ce que la « position sociale » ?
La position sociale désigne la place relative qu’occupe un individu au sein de la hiérarchie sociale. Elle est multifactorielle : elle inclut le sexe/genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle et les ressources financières, mais aussi d’autres dimensions qui influencent l’accès aux droits et aux services. Cette position conditionne les conditions de vie, l’exposition à des risques, les comportements de santé et l’accès aux soins.
Contrairement à une caractéristique fixe, la position sociale peut évoluer au cours de la vie : parcours professionnel, modifications familiales, migrations ou transformations économiques peuvent modifier la place d’une personne dans la hiérarchie sociale. Elle est également dépendante du contexte culturel, territorial et historique.
Pourquoi mesurer la position sociale est-il crucial pour la santé publique ?
Mesurer la position sociale permet de dépasser des estimations « en moyenne » qui masquent des écarts importants entre sous-groupes. Cela rend visibles des gradients sociaux de santé — l’amélioration progressive de l’état de santé à mesure que la position sociale s’élève — et permet d’identifier qui bénéficie réellement des politiques et des interventions.
Sans une prise en compte systématique de la position sociale, les évaluations de programmes peuvent passer à côté d’effets inégaux : une intervention bénéfique en moyenne pourrait renforcer les écarts si elle profite surtout aux groupes déjà favorisés. L’intégration de cette notion est donc un levier pour orienter des actions plus justes et mesurer leur impact sur l’équité.
Comment objectiver la position sociale dans les études ?
La synthèse méthodologique propose des repères pour standardiser la mesure de la position sociale dans les enquêtes et les études. Quelques principes clés :
- Utiliser plusieurs indicateurs complémentaires plutôt qu’un seul : éducation, occupation, revenu, statut d’emploi, et éléments d’origine (migratoire, ethno-raciale) doivent être combinés pour mieux appréhender la complexité de la position sociale.
- Prendre en compte le genre et l’intersectionnalité : analyser si les associations varient selon le sexe/genre et examiner les combinaisons d’axes sociaux (par exemple genre x socio-économique x origine) pour mieux comprendre les interactions.
- Assurer la comparabilité dans le temps et entre territoires : définir des catégories stables et documenter les changements de codage afin de suivre l’évolution des inégalités.
- Intégrer des indices composés ou des scores lorsque cela est pertinent, tout en conservant la capacité d’interpréter les contributions de chaque dimension.
Méthodes d’analyse et enjeux épidémiologiques
Les approches d’épidémiologie sociale recommandées incluent l’analyse des gradients (pour évaluer la variation continue des risques), l’étude des inégalités relatives et absolues, et la recherche d’interactions entre dimensions sociales. Il est utile de distinguer :
- Les différences observées (descriptions) : qui présente un risque plus élevé pour une maladie ou un facteur de risque ?
- Les mécanismes explicatifs : comment les ressources, expositions et contraintes sociales conduisent-elles à ces différences ?
- Les effets des interventions : une mesure diminue-t-elle les écarts, les accentue-t-elle, ou les laisse-t-elle inchangés ?
L’analyse peut ainsi mobiliser des modèles conceptuels pour représenter les voies causales (par exemple, pauvreté → conditions de logement → exposition aux risques → mauvaise santé), et recourir à des méthodes quantitatives (modèles de régression, analyses de médiation, interactions) et qualitatives pour saisir des dimensions contextuelles et subjectives.
Perspectives méthodologiques et pratiques
La synthèse invite à standardiser la collecte de la position sociale dans les grandes enquêtes et à enrichir les bases de données avec des indicateurs de défaveur sociale. Par ailleurs, plusieurs perspectives se dégagent :
- Favoriser la convergence des indicateurs entre études pour permettre des comparaisons nationales et territoriales.
- Concevoir des outils analytiques et des guides pratiques pour les acteurs de terrain (collectivités, associations, professionnels) afin de mieux interpréter les données et adapter les actions.
- Mener des études ciblées sur les populations les plus vulnérables (personnes sans domicile stable, personnes sans emploi, Gens du voyage, etc.) pour documenter des trajectoires spécifiques et proposer des mesures adaptées.
Conséquences opérationnelles : comment orienter l’action publique ?
Prendre en compte la position sociale permet de concevoir des interventions plus équitables. Concrètement, cela se traduit par :
- Une meilleure ciblisation des publics et des besoins : identifier les groupes qui tirent le moins profit des dispositifs et adapter l’offre de services ou la communication.
- L’évaluation différenciée des interventions : mesurer les effets le long du gradient social afin de vérifier si une action réduit ou accentue les inégalités.
- La co-construction des politiques avec les acteurs locaux et les personnes concernées pour s’assurer de l’adaptabilité et de l’acceptabilité des mesures.
Par exemple, adapter les horaires et lieux de vaccination, rendre les supports d’information lisibles en termes de littératie en santé ou proposer des modalités d’accès financièrement accessibles sont autant de mesures qui reposent sur une prise en compte de la position sociale.
Défis, limites et enjeux éthiques
La mesure de la position sociale pose des défis méthodologiques (choix des indicateurs, biais de déclaration, comparabilité), pratiques (collecte de données sensibles) et éthiques. Il est primordial de :
- Respecter la confidentialité et la protection des données, notamment pour les variables sensibles comme l’origine migratoire ou le statut socio-économique.
- Éviter les stigmatisations et utiliser les données pour agir en faveur de l’équité, et non pour justifier la marginalisation.
- S’assurer que les instruments de mesure sont pertinents et culturellement adaptés selon les territoires.
Enfin, l’interprétation des résultats doit être prudente : la position sociale corrobore des associations et voies probables, mais la causalité nécessite des approches robustes et, quand c’est possible, des suivis longitudinaux.
Recommandations pour les acteurs de santé publique
Plusieurs recommandations émergent de la synthèse et des travaux en cours :
- Intégrer systématiquement des indicateurs de position sociale dans les grandes enquêtes nationales et locales.
- Former les équipes à l’analyse des inégalités sociales de santé et aux méthodes d’épidémiologie sociale.
- Mettre à disposition des outils et guides pratiques pour les acteurs de terrain afin de traduire les données en actions concrètes.
- Favoriser les partenariats entre agences, universités et acteurs locaux pour co-construire des réponses adaptées aux besoins identifiés.
- Évaluer systématiquement l’impact des politiques sur l’équité et publier des bilans accessibles pour nourrir le débat public.
Conclusion
La position sociale est une notion centrale pour comprendre et agir sur les inégalités sociales de santé. Sa mesure et son intégration systématique dans les travaux de santé publique permettent non seulement de documenter les écarts, mais aussi d’orienter des actions plus justes, ciblées et évaluées au regard de leur impact sur l’équité. Les avancées méthodologiques récentes ouvrent la voie à une épidémiologie sociale mieux outillée, capable d’éclairer les décideurs et les acteurs de terrain pour réduire durablement les inégalités de santé.
En 2026, la mobilisation des données issues des grandes enquêtes et la production d’outils pratiques contribueront à renforcer cette démarche, en soutenant des politiques et des interventions fondées sur la connaissance des contextes sociaux réels des populations.