Les inégalités sociales de santé ne sont pas des fatalités biologiques mais le reflet d’un ensemble de déterminants sociaux structurés. La notion de « position sociale » permet de regrouper et d’analyser ces déterminants (genre, origine, éducation, situation professionnelle, ressources) afin de mieux comprendre pourquoi certaines personnes et certains groupes supportent un fardeau sanitaire plus lourd. Cet article explique ce qu’est la position sociale, pourquoi il est indispensable de la mesurer systématiquement, quelles méthodes et quels indicateurs privilégier, et comment traduire ces connaissances en actions de santé publique plus équitables.
Qu’entend-on par position sociale ?
La position sociale désigne la place relative d’un individu au sein de la hiérarchie sociale. Elle résulte de l’interaction de plusieurs dimensions : le genre, l’origine migratoire ou ethnique, le niveau d’éducation, la situation professionnelle, et les ressources financières. Chacune de ces dimensions influence l’accès aux droits, aux services (dont les soins de santé), aux structures de soutien et aux opportunités qui façonnent les conditions de vie et, par conséquent, l’état de santé.
Il est important de souligner que la position sociale est multifactorielle et dynamique : elle peut évoluer au cours de la vie, varier selon le contexte géographique et historique, et se manifester différemment selon les combinaisons d’attributs sociaux. Comprendre cette complexité est essentiel pour ne pas réduire l’analyse à un seul indicateur et pour saisir les mécanismes d’interaction entre différentes formes de désavantage.
Pourquoi mesurer la position sociale ?
Mesurer la position sociale permet d’identifier et de quantifier les inégalités de santé selon différents axes. Sans cette prise en compte, les évaluations et les interventions risquent de masquer des écarts importants entre sous-groupes de la population. Concrètement, la mesure de la position sociale :
- rend visibles les gradients sociaux de santé — l’amélioration ou la détérioration progressive de l’état de santé selon la position sociale ;
- permet d’évaluer qui bénéficie réellement des interventions et services de santé ;
- fournit des repères pour concevoir des politiques ciblées et proportionnées aux besoins ;
- aide à détecter les mécanismes (expositions, ressources, comportements) qui expliquent les inégalités et qui peuvent être ciblés par l’action publique.
Quels indicateurs utiliser ?
Aucune liste unique d’indicateurs ne suffit à rendre compte de la position sociale ; toutefois, des indicateurs standardisés et complémentaires améliorent la comparabilité des études et la robustesse des conclusions. Parmi les indicateurs essentiels :
- Genre et sexe : prendre en compte les différences et rapports sociaux liés au genre, ainsi que leurs interactions avec d’autres déterminants.
- Origine migratoire ou ethnique : recueillir des données qui permettent d’identifier des contextes d’exclusion ou de discrimination potentiels.
- Niveau d’éducation : un déterminant clé des ressources cognitives, des opportunités professionnelles et de la littératie en santé.
- Situation professionnelle : emploi, précarité, chômage, conditions de travail et exposition aux risques professionnels.
- Ressources financières : revenus, patrimoine, accès au logement et à des environnements de vie favorables.
Il est souvent pertinent d’utiliser des indices composés qui croisent plusieurs dimensions afin de capter des situations de défaveur pluridimensionnelle. L’objectif est d’éviter des approches en silo qui masquent les interactions entre différents déterminants.
Méthodes d’analyse et pièges à éviter
L’épidémiologie sociale fournit des outils conceptuels et statistiques adaptés à l’analyse des effets de la position sociale. Parmi les approches recommandées :
- mesurer les gradients sociaux (analyses par quintiles ou déciles) pour apprécier l’étendue des inégalités sur l’ensemble de la population ;
- tester les interactions entre dimensions (par exemple, comment la situation socio-économique modifie l’effet du genre sur la santé) plutôt que de simplement ajuster pour des variables confondantes ;
- recourir à des modèles conceptuels pour distinguer expositions, médiateurs et facteurs de vulnérabilité ;
- utiliser des méthodes de mesures répétées et longitudinales quand c’est possible pour mieux apprécier les trajectoires sociales et leurs effets sur la santé au fil du temps.
Parmi les pièges à éviter : la surinterprétation d’un seul indicateur, l’omission des facteurs contextuels (territoire, politiques locales), et la réification des catégories sociales sans tenir compte de leur caractère construit et évolutif.
Du diagnostic à l’action : quelles implications pour la santé publique ?
Intégrer la position sociale dans les travaux de santé publique n’est pas un exercice académique : c’est un levier pour améliorer l’équité des politiques et des pratiques. Plusieurs orientations opérationnelles émergent :
- Conception d’interventions proportionnées aux besoins : adapter les dispositifs pour qu’ils bénéficient davantage aux groupes les plus désavantagés (proportionate universalism).
- Évaluation différenciée des politiques : mesurer systématiquement les effets des programmes selon la position sociale pour vérifier s’ils réduisent ou amplifient les inégalités.
- Renforcement des capacités des acteurs : former les professionnels à l’utilisation et à l’interprétation des indicateurs sociaux, et à l’intégration des résultats dans la planification locale.
- Accessibilité et littératie en santé : produire des supports adaptés et accessibles pour les populations vulnérables afin de favoriser l’adhésion et l’efficacité des interventions.
Exemples concrets d’application
Plusieurs pistes d’action illustrent comment la prise en compte de la position sociale peut être mise en pratique :
- adapter les campagnes de prévention en ciblant les canaux et formats utilisés par les groupes moins éduqués ou disposant de faibles ressources ;
- prévoir des modalités de dépistage ou de suivi spécifiques pour les populations en situation de précarité ou vivant dans des zones mal desservies ;
- évaluer les programmes de promotion de la santé en stratifiant les résultats par niveau d’éducation et par revenu pour vérifier l’effet sur le gradient social ;
- mettre en place des dispositifs de soutien social (aide au logement, accompagnement à l’emploi) en complément d’interventions sanitaires pour agir sur les déterminants structurels.
Perspectives méthodologiques et systémiques
Sur le plan méthodologique, l’enjeu est d’harmoniser la collecte d’indicateurs de position sociale dans les grandes enquêtes et bases de données pour améliorer la comparabilité dans le temps et entre territoires. Cela implique des choix réfléchis sur les indicateurs, leur modalité de codage et la protection des données sensibles.
Au plan systémique, il convient de dépasser les approches sectorielles pour articuler santé, emploi, logement, éducation et politiques sociales. Une vision intersectorielle permet d’agir sur les déterminants structurels qui créent et renforcent les inégalités.
Recommandations pour les chercheurs et les décideurs
- Collecter systématiquement les indicateurs de position sociale dans les enquêtes et les dossiers de santé, en veillant à la qualité et à la comparabilité des données.
- Utiliser des indices composés et des analyses d’interaction pour saisir la complexité des trajectoires sociales.
- Évaluer les interventions selon des critères d’équité, en mesurant leurs effets sur le gradient social, pas seulement sur la moyenne populationnelle.
- Renforcer la formation des acteurs de terrain à l’épidémiologie sociale et aux méthodes d’analyse des inégalités.
- Promouvoir des actions intersectorielles qui traitent simultanément les déterminants sociaux (emploi, logement, éducation, environnement).
Conclusion
La position sociale est une clé d’analyse incontournable pour comprendre les inégalités de santé et orienter des politiques publiques plus équitables. En combinant des outils méthodologiques robustes, une collecte de données standardisée et une ambition opérationnelle tournée vers l’équité, il est possible de mieux mesurer qui bénéficie des actions de santé et d’ajuster ces actions pour réduire les écarts. Mesurer, analyser et agir selon la position sociale : voilà un principe qui doit guider la production de connaissances et la mise en œuvre des politiques de santé publique.
En pratique
Pour les équipes de recherche et les acteurs de terrain, l’objectif immédiat est d’intégrer des indicateurs de position sociale dans les protocoles, de partager des repères méthodologiques standardisés et de systématiser l’évaluation différenciée des mesures de santé. Ce travail collectif est indispensable pour faire reculer les inégalités et promouvoir une santé réellement accessible à toutes et tous.