Les inégalités sociales de santé ne résultent pas uniquement de différences biologiques ou de comportements individuels : elles sont le produit de positions sociales inégales, construites par les contextes économiques, culturels et institutionnels. La « position sociale » regroupe des dimensions diverses — genre, origine migratoire, niveau d’éducation, situation professionnelle, ressources financières — qui, combinées, déterminent l’accès aux opportunités, aux droits et aux protections, et influencent l’exposition aux risques sanitaires.
Pourquoi la notion de position sociale est-elle centrale pour comprendre les inégalités de santé ?
Qualifier et mesurer la position sociale permet de dépasser une lecture simpliste des différences de santé « en moyenne » et de révéler des gradients sociaux : à mesure que la position sociale s’élève, l’état de santé tend à s’améliorer. Ce gradient social se manifeste sur de nombreux indicateurs — morbidité, mortalité, santé mentale, espérance de vie en bonne santé — et se retrouve dès le plus jeune âge.
En santé publique, intégrer la position sociale c’est :
- mettre en lumière les mécanismes structurels qui génèrent des écarts (accès limité aux soins, conditions de travail pénibles, précarité matérielle) ;
- identifier quels groupes bénéficient réellement des actions de prévention et des dispositifs de santé ;
- concevoir des interventions ciblées ou proportionnelles au besoin pour réduire le gradient social.
Définition et composantes de la position sociale
La position sociale n’est pas un attribut unique mais une construction multifactorielle. Elle combine au minimum :
- le sexe et le genre : différences d’exposition, de prise en charge et de parcours face à la maladie ;
- l’origine migratoire : trajectoires d’exil, reconnaissance des diplômes, barrières linguistiques et discriminations ;
- l’éducation : capital de connaissances et compétences favorisant la navigation dans le système de santé et l’adoption de comportements protecteurs ;
- la situation professionnelle : stabilité de l’emploi, conditions de travail, statut (salarié, précaire, indépendant) ;
- les ressources financières : pouvoir d’achat, capacité à accéder à des soins et à un environnement sain.
Ces dimensions interagissent et évoluent au cours de la vie : une même personne peut voir sa position sociale se transformer en raison d’événements professionnels, familiaux ou de changements de contexte socio-économique.
Mesurer la position sociale : enjeux méthodologiques
Pour rendre opérante la notion de position sociale dans les enquêtes et études, il est nécessaire d’adopter des repères méthodologiques robustes et harmonisés. Les enjeux sont multiples :
- Choisir des indicateurs pertinents et comparables : sélectionner des variables standardisées (niveau d’études, catégorie socioprofessionnelle, revenus ou indicateurs de privation) qui permettent des comparaisons dans le temps et entre territoires.
- Prendre en compte la multidimensionnalité : utiliser des approches combinant plusieurs indicateurs plutôt que des mesures isolées, afin de saisir les interactions entre dimensions sociales.
- Éviter les approches en silo : ne pas limiter l’analyse à une pathologie ou à une seule dimension sociale, mais envisager des analyses croisées et des tests d’effet hétérogène selon les groupes.
Sur le plan des méthodes statistiques, cela passe par l’utilisation d’outils d’épidémiologie sociale : analyses de gradient, modèles d’interaction, mesures d’inégalité (indices de concentration, différences absolues et relatives) et approches de décomposition des inégalités pour identifier les contributions relatives des différents déterminants.
Du savoir à l’action : comment intégrer la position sociale dans les politiques
Intégrer la position sociale dans la conception et l’évaluation des politiques de santé permet d’améliorer leur équité. Concrètement, cela signifie :
- collecter systématiquement des données sociales dans les grandes enquêtes de santé pour pouvoir produire des analyses stratifiées et suivre l’évolution des inégalités ;
- évaluer les effets différenciés des interventions selon la position sociale pour s’assurer qu’elles ne creusent pas les écarts existants ;
- construire des actions proportionnelles au besoin : par exemple, renforcer les accompagnements pour les personnes en situation de précarité ou adapter les supports d’information aux niveaux de littératie en santé.
Ces mesures opérationnelles sont indispensables pour que les politiques publiques bénéficient réellement aux populations les plus vulnérables et contribuent à réduire le gradient social.
Perspectives méthodologiques et recherches futures
Les travaux récents insistent sur plusieurs axes de développement :
- standardisation des indicateurs : favoriser des variables harmonisées pour permettre des comparaisons nationales et internationales ;
- dimension longitudinale : suivre les trajectoires individuelles pour comprendre comment les changements de position sociale impactent la santé au fil du temps ;
- approches intersectionnelles : analyser comment plusieurs dimensions (genre, origine, statut socio-économique) se combinent et modifient les effets observés plutôt que de les examiner séparément ;
- transfert vers le terrain : produire des guides et outils pratiques destinés aux acteurs locaux (collectivités, associations, professionnels) pour intégrer ces données dans la conception et l’évaluation d’actions.
En épidémiologie, il est aussi nécessaire de documenter les mécanismes intermédiaires — conditions de travail, stress, environnement de vie, accès aux soins — qui relient la position sociale aux résultats de santé, afin de cibler les leviers d’action les plus efficaces.
Programme d’action : exemples d’orientations concrètes
Pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, plusieurs chantiers peuvent être poursuivis :
- intégrer des modules sur la position sociale dans les grandes enquêtes nationales et régionales ;
- créer des tableaux de bord territoriaux écartant la moyenne nationale et mettant en évidence les gradients locaux ;
- renforcer les études ciblées sur les populations vulnérables (personnes sans domicile stable, populations itinérantes, personnes sans emploi) pour mieux adapter les interventions ;
- développer des supports d’information accessibles et adaptés aux niveaux de littératie en santé des publics ciblés.
Ces orientations permettent à la fois d’améliorer la qualité des données disponibles et d’augmenter la pertinence des politiques publiques pour les personnes les plus exposées.
Conclusion
La position sociale est une clé d’entrée essentielle pour comprendre et agir sur les inégalités de santé. En la mesurant de façon systématique et en l’intégrant dès la conception des études et des interventions, les acteurs de santé publique peuvent mieux identifier qui bénéficie des politiques mises en place et comment réorienter l’action pour promouvoir l’équité. Le travail méthodologique en cours vise à fournir des repères pratiques et comparables pour standardiser la prise en compte de cette notion, et à outiller chercheurs et practitioners afin que la réduction des inégalités devienne une mesure concrète et évaluée des politiques de santé.
En 2026, la priorité reste de poursuivre la collecte de données, d’affiner les méthodes d’analyse et de traduire les résultats en actions ciblées pour réduire durablement le gradient social de santé.