Position sociale : une notion centrale pour comprendre et réduire les inégalités de santé
Les inégalités sociales de santé sont des différences systématiques et évitables d’état de santé entre groupes sociaux. Elles résultent non seulement de facteurs biologiques, mais aussi et surtout de déterminants sociaux : les conditions dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les dispositifs mis en place pour répondre à la maladie. Comprendre la « position sociale » permet de mieux mesurer ces inégalités et d’orienter des actions publiques plus équitables.
Pourquoi la position sociale ?
La position sociale désigne la place relative d’une personne dans la hiérarchie sociale d’une société donnée. Ce positionnement est multifactoriel : il intègre le genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle et les ressources financières, parmi d’autres dimensions. La position sociale influence l’accès aux services, les droits, les ressources et, en bout de chaîne, les conditions de vie et l’état de santé des personnes.
Contrairement à une vision monodimensionnelle des inégalités (par exemple uniquement le revenu), l’approche par position sociale permet d’appréhender la combinaison des facteurs et leurs interactions. Cette perspective est essentielle pour révéler des gradients sociaux — c’est‑à‑dire l’amélioration progressive de l’état de santé avec l’élévation de la position sociale — et pour comprendre comment des expositions et des protections sont distribuées dans la population.
Composantes de la position sociale
La synthèse méthodologique publiée par l’agence propose une liste de dimensions minimales à collecter et à analyser :
- Le sexe et le genre : comprendre les différences biologiques et les constructions sociales liées aux rôles et attentes ;
- L’origine migratoire et l’appartenance ethno-raciale : pour saisir les discriminations, l’accès aux droits et les parcours migratoires ;
- Le niveau d’éducation : indicateur clé des capacités à accéder à l’information, aux emplois qualifiés et aux ressources ;
- La situation professionnelle : emploi, inactivité, type de contrat, conditions de travail ;
- Les ressources financières : revenus, patrimoine et précarité matérielle.
Ces dimensions ne sont pas exclusives : le logement, l’accès aux soins, le statut administratif, la situation familiale ou le lieu de résidence sont autant de facteurs susceptibles d’influer sur la position sociale et doivent être intégrés selon les objectifs des études.
Mesurer la position sociale : enjeux méthodologiques
Mesurer la position sociale dans les enquêtes de santé exige des choix méthodologiques clairs pour assurer la comparabilité dans le temps et entre territoires. La standardisation des indicateurs, la qualité des données et la prise en compte des contextes culturels sont des prérequis.
Choix des indicateurs et comparabilité
Un indicateur unique est insuffisant pour rendre compte de la position sociale. La synthèse recommande d’utiliser un faisceau d’indicateurs complémentaires plutôt que des proxies isolés. Par exemple, le simple fait de comparer la santé entre sexes sans tenir compte du statut socio‑économique occulte des interactions importantes :
- Il convient d’indiquer explicitement les définitions utilisées (ex. définition du niveau d’éducation, regroupement des professions) ;
- Favoriser des variables harmonisées entre enquêtes afin de permettre des comparaisons temporelles et géographiques ;
- Documenter les biais potentiels (sous‑déclaration, non‑réponse, stigmatisation) et mettre en place des corrections lorsque cela est possible.
Analyse des interactions et approche multidimensionnelle
L’un des points méthodologiques clés est l’examen systématique des interactions entre dimensions sociales. Plutôt que de contrôler une dimension pour en étudier une autre, il est recommandé de tester si l’effet d’un facteur varie selon les groupes (effet modérateur) afin de capturer la complexité des situations vécues.
Cette démarche permet de répondre à des questions comme : l’effet de la précarité financière sur la santé mentale est‑il le même chez les femmes et chez les hommes ? Les travailleurs à temps partiel subissent‑ils des conséquences différentes selon leur niveau d’éducation ? Autant d’exemples qui exigent des analyses fines et adaptées.
Applications concrètes pour la santé publique
Intégrer la position sociale dans les travaux de santé publique n’est pas un exercice académique : c’est un levier pour améliorer l’équité des politiques et des interventions. Voici des applications pratiques :
- Évaluer qui bénéficie réellement des interventions : en mesurant les effets selon les positions sociales, on identifie si une mesure renforce ou réduit les inégalités ;
- Adapter les messages et les modalités d’intervention : les actions de prévention ou de dépistage peuvent être conçues pour atteindre les groupes les plus défavorisés ;
- Prioriser les populations vulnérables : orienter des programmes ciblés pour les personnes en situation de grande vulnérabilité (sans emploi, personnes en situation de précarité matérielle, populations marginalisées) ;
- Suivre l’impact des politiques publiques : mettre en place des indicateurs de suivi pour mesurer l’effet des politiques sur le gradient social de santé.
Exemples d’effets observés
Les travaux de l’agence confirment des disparités marquées : les populations socio‑économiquement défavorisées présentent une prévalence plus élevée de maladies chroniques, des niveaux de santé mentale plus fragiles et un accès aux soins souvent plus limité. L’analyse par position sociale permet aussi de mettre en relief des inégalités moins visibles, par exemple entre personnes de même niveau de revenu mais d’origines différentes ou selon le genre.
Perspectives méthodologiques et opérationnelles
Sur le plan méthodologique, la synthèse encourage la mise en place de repères pour une description standardisée de la position sociale dans les grandes enquêtes : choix d’indicateurs, codifications, modalités de collecte et stratégies de pondération. L’objectif est d’éviter des approches fragmentées et de favoriser des analyses comparables et cumulables.
Renforcer la coopération et la formation
La compréhension et l’analyse de la position sociale nécessitent des compétences transdisciplinaires. Santé publique France souligne la nécessité de travailler en partenariat avec des équipes de recherche en épidémiologie sociale, sociologie, économie et sciences des données, mais aussi de former les acteurs de terrain et les équipes d’évaluation aux méthodes adaptées.
Outils pour les acteurs locaux
Sur le plan opérationnel, il est indispensable de fournir aux acteurs locaux (collectivités, associations, professionnels de santé) des outils pratiques : guides méthodologiques, indicateurs simples à collecter, supports en littératie en santé adaptés aux publics. Ces outils doivent permettre de concevoir, mettre en œuvre et évaluer des interventions sensibles aux inégalités sociales.
Actions recommandées pour une meilleure équité
Pour transformer les connaissances en action, la synthèse propose plusieurs recommandations :
- Collecter systématiquement les dimensions de position sociale dans les enquêtes nationales et locales ;
- Standardiser les indicateurs pour garantir la comparabilité ;
- Analyser les effets selon les groupes et tester les interactions entre dimensions sociales ;
- Publier des résultats ventilés par position sociale pour éclairer les décideurs ;
- Co‑construire des interventions avec les populations concernées pour garantir l’adéquation des réponses.
Conclusion
La position sociale est une clé de lecture indispensable pour comprendre les mécanismes des inégalités sociales de santé et pour orienter des actions plus justes. En améliorant la mesure, en standardisant les indicateurs et en adoptant une approche multidimensionnelle, il devient possible de mieux identifier les populations vulnérables, d’évaluer l’impact des politiques et de concevoir des interventions qui réduisent effectivement les écarts de santé. La démarche engagée vise, à terme, à outiller les acteurs de santé publique pour faire reculer les inégalités et promouvoir une santé plus équitable pour toutes et tous.