Les inégalités sociales de santé se traduisent par des différences systématiques et évitables de l’état de santé entre groupes de population. Pour les mesurer, les comprendre et orienter des politiques publiques efficaces, la notion de « position sociale » apparaît aujourd’hui comme une clé d’analyse essentielle. Elle désigne la place relative d’un individu dans la hiérarchie sociale et résulte de l’articulation de plusieurs dimensions — genre, origine migratoire, niveau d’éducation, situation professionnelle et ressources financières — qui influent sur l’exposition aux risques, l’accès aux ressources et les parcours de vie.
Qu’est-ce que la position sociale ?
La position sociale n’est pas un concept unique et figé. Il s’agit d’une construction multifactorielle qui rend compte de la manière dont une personne est située, perçue et traitée au sein d’une société à un moment donné. Elle intègre :
- Le genre et les identités de genre, qui conditionnent les attentes sociales et l’accès aux droits ;
- L’origine migratoire et les dimensions liées à l’appartenance culturelle ou ethnique ;
- Le niveau d’éducation et les compétences formelles, qui influencent les opportunités professionnelles et la littératie en santé ;
- La situation professionnelle (emploi, statut, conditions de travail, précarité) ;
- Les ressources financières et matérielles, qui déterminent l’accès au logement, à l’alimentation, aux soins et aux loisirs.
Ces dimensions se combinent et interagissent : on ne peut pas réduire la position sociale à un seul indicateur. Par exemple, deux personnes ayant le même niveau de revenus peuvent connaître des trajectoires de santé différentes selon leur genre, leur origine ou leurs conditions de travail. La position sociale évolue également au cours de la vie et selon les contextes géographiques et historiques.
Pourquoi l’intégrer systématiquement dans les travaux de santé publique ?
Prendre en compte la position sociale permet de dépasser des analyses « en moyenne » qui masquent des écarts importants au sein de la population. Plusieurs raisons motivent cette intégration :
- Rendre visible le gradient social de santé : l’état de santé tend à s’améliorer progressivement lorsque la position sociale augmente, mais les mécanismes varient selon les dimensions étudiées ;
- Identifier les groupes qui portent un fardeau disproportionné sur le plan de la morbidité et de la mortalité ;
- Comprendre les mécanismes exposant certaines populations à des facteurs de risque (conditions de travail, logement, accès aux soins, stigmatisation) ;
- Adapter les interventions et évaluer si elles bénéficient de manière équitable à l’ensemble des groupes ou si elles creusent des écarts existants.
En synthèse, intégrer la position sociale dans les travaux épidémiologiques et les évaluations d’intervention est un levier pour une action plus ciblée et plus juste.
Méthodes pour mesurer la position sociale
La mesure de la position sociale doit être exhaustive et réplicable. Voici des principes méthodologiques recommandés :
1. Utiliser plusieurs indicateurs complémentaires
Au lieu d’un seul indicateur (par exemple le revenu), il est conseillé de combiner plusieurs variables : niveau d’éducation, catégorie socioprofessionnelle, statut d’emploi, revenus ou équivalent de ressources, et indicateurs d’origine migratoire. Cette approche multifactorielle permet de mieux capturer la complexité des trajectoires sociales.
2. Standardiser les définitions pour la comparabilité
Pour suivre les inégalités dans le temps ou entre territoires, il est utile d’adopter des définitions harmonisées (par exemple des catégories d’éducation ou de statut professionnel standardisées) et de documenter les méthodes utilisées pour permettre les comparaisons.
3. Prendre en compte les interactions
L’étude des interactions entre dimensions (par exemple genre × position socio-économique) permet de révéler des effets spécifiques à certains groupes que l’analyse en simple stratification pourrait masquer. On s’intéresse alors à la variation des associations d’un groupe à l’autre et aux effets combinés des facteurs sociaux.
4. Garantir la qualité et l’éthique des données
Collecter des données sensibles (origine, statut migratoire, situation économique) impose des garanties de confidentialité et de respect des personnes. Il convient aussi de s’assurer de la qualité des réponses et des procédures de recueil pour limiter les biais.
Exemples d’applications pratiques
La prise en compte de la position sociale peut transformer la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des actions de santé publique :
- Conception d’enquêtes : inclure systématiquement des items sur l’éducation, la profession, les revenus et l’origine pour permettre des analyses différenciées ;
- Évaluation des interventions : mesurer les effets selon le gradient social pour savoir si une action réduit ou accroît les inégalités ;
- Priorisation des cibles : identifier les populations vulnérables (personnes sans emploi, habitants de logements insalubres, communautés migrantes, etc.) pour des interventions adaptées ;
- Outils de communication : développer des supports accessibles en littératie en santé pour favoriser l’appropriation des messages par des publics ayant des niveaux d’éducation variés.
Impacts attendus sur les politiques publiques
Une intégration systématique de la position sociale dans les productions et évaluations de santé publique doit permettre :
- De mieux orienter les ressources vers les actions qui réduisent effectivement les écarts de santé ;
- D’ajuster les programmes pour garantir qu’ils bénéficient aux personnes les plus en difficulté ;
- D’améliorer la surveillance des inégalités et de leurs évolutions dans le temps et l’espace ;
- D’alimenter le dialogue entre chercheurs, décideurs et acteurs de terrain pour co-construire des réponses adaptées.
Perspectives méthodologiques et opérationnelles
Au plan méthodologique, plusieurs chantiers sont prioritaires :
- Harmoniser les indicateurs utilisés dans les grandes enquêtes et les bases de données afin d’assurer la comparabilité dans le temps et entre territoires ;
- Développer des indices composites lorsque cela est pertinent, tout en restant transparent sur leur construction ;
- Renforcer les approches d’épidémiologie sociale pour analyser les mécanismes causaux et les interactions entre dimensions sociales ;
- Mettre à disposition des jeux de données désidentifiés et des outils statistiques pour favoriser l’analyse par la communauté scientifique et les acteurs locaux.
Sur le plan opérationnel, il s’agit de traduire ces savoirs en actions concrètes : former les professionnels de santé et les acteurs du social à l’analyse des inégalités, concevoir des interventions proportionnées aux besoins (approche proportionnée au degré de désavantage), et évaluer systématiquement l’impact différencié des politiques.
Conclusion : pour une meilleure équité en santé
La notion de position sociale apporte un cadre conceptuel et méthodologique solide pour comprendre comment les inégalités sociales se traduisent en inégalités de santé. En rendant explicites les différentes dimensions qui composent la position sociale et en les intégrant de manière systématique dans les enquêtes et les évaluations, les acteurs de santé publique peuvent mieux cibler leurs interventions et mesurer leurs effets sur le gradient social. L’enjeu est clair : produire des connaissances robustes et utilisables pour orienter des politiques publiques qui réduisent les écarts de santé et favorisent une meilleure équité pour tous.
Objectifs opérationnels : standardiser la collecte des indicateurs de position sociale, analyser les interactions entre dimensions, outiller les interventions pour qu’elles soient évaluées selon leur effet sur les inégalités, et valoriser les données afin de soutenir des décisions fondées sur l’équité.