Les inégalités sociales de santé ne sont pas une fatalité biologique. Elles résultent de conditions sociales qui façonnent les risques, les expositions et les ressources disponibles pour vivre en bonne santé. La notion de « position sociale » constitue une clé pour comprendre ces écarts et orienter des actions de santé publique plus équitables. Santé publique France publie une synthèse méthodologique visant à mieux définir, mesurer et intégrer cette notion dans les travaux épidémiologiques et les politiques publiques.
Qu’entend-on par « position sociale » ?
La position sociale désigne la place relative d’une personne dans la hiérarchie sociale d’une société donnée. Elle résulte de l’interaction de plusieurs dimensions : le sexe et le genre, l’origine migratoire, le niveau d’éducation, la situation professionnelle, les ressources financières et, plus largement, l’accès aux droits et services. Il s’agit d’une notion multifactorielle qui dépasse l’usage d’un seul indicateur socio-économique.
Contrairement à une caractéristique fixe, la position sociale évolue au cours de la vie et selon le contexte culturel, géographique ou historique. Par exemple, un changement de situation professionnelle, une migration ou une modification du statut familial peuvent modifier la position sociale et, par conséquent, les expositions et vulnérabilités liées à la santé.
Pourquoi intégrer la position sociale dans les études de santé ?
Mesurer la position sociale permet de rendre visibles des différences systématiques d’état de santé entre groupes sociaux qui sont évitables. Trois raisons principales justifient son intégration systématique dans les travaux de santé publique :
- Comprendre le gradient social de santé : la position sociale éclaire le fait que l’état de santé s’améliore progressivement au fur et à mesure que la position sociale s’élève, et non seulement entre les extrêmes « riches » et « pauvres ».
- Repérer des disenfranchissements spécifiques : certaines dimensions (par exemple le genre ou l’origine) interagissent avec la situation socio-économique pour produire des effets différenciés sur la santé.
- Évaluer l’équité des interventions : la mesure de la position sociale permet d’analyser à qui profitent les dispositifs de prévention ou de soins et d’identifier les mécanismes qui peuvent creuser ou réduire les inégalités.
Dimensions essentielles et indicateurs recommandés
La synthèse recommande d’intégrer plusieurs dimensions minimales pour décrire la position sociale :
- Le sexe et le genre : distinguant les dimensions biologiques et sociales qui conditionnent l’expérience de santé.
- L’origine migratoire : parcours, statut administratif et discriminations potentielles influencent l’accès aux soins et les expositions.
- Le niveau d’éducation : souvent lié aux capacités de compréhension, de navigation dans les systèmes de santé et aux opportunités d’emploi.
- La situation professionnelle : emploi, précarité, conditions de travail et chômage modulent les expositions et le stress.
- Les ressources financières : revenus, patrimoine et accès au logement sont déterminants des conditions matérielles de vie.
Ces indicateurs permettent d’approcher la position sociale sans en épuiser la complexité. L’usage combiné et l’analyse des interactions entre ces dimensions sont toutefois nécessaires pour éviter une lecture trop simpliste.
Approche méthodologique : standardiser pour comparer
Un des objectifs méthodologiques est de proposer des repères pour standardiser la description de la position sociale dans les enquêtes et les études. La standardisation facilite la comparabilité dans le temps et entre territoires et permet d’éviter les approches « en silos » qui se focalisent sur une seule pathologie sans tenir compte du contexte social global.
Parmi les recommandations figurent :
- Collecter systématiquement les indicateurs de position sociale dans les grandes enquêtes populationnelles.
- Privilégier des variables comparables et peu sujettes à interprétation locale pour améliorer la comparabilité territoriale.
- Analyser non seulement les effets « moyens » mais aussi les variations d’effet selon les groupes (effets d’interaction), afin d’identifier les contextes où une exposition est particulièrement délétère.
Expliquer et mesurer les mécanismes
Au-delà de la description, il est essentiel de comprendre les mécanismes par lesquels la position sociale agit sur la santé. Ces mécanismes incluent l’exposition à des facteurs environnementaux, l’accès aux soins, les comportements de santé, le stress chronique lié à la précarité, et les politiques publiques qui structurent les opportunités et protections.
Des approches d’épidémiologie sociale et des modèles conceptuels des inégalités contribuent à décomposer ces mécanismes et à proposer des pistes d’action. La mise en œuvre d’analyses causales, d’études longitudinales et de méthodes prenant en compte l’agrégation territoriale renforce la capacité à identifier des leviers d’intervention pertinents.
Intersectionnalité : penser la combinaison des dimensions
La synthèse insiste sur la nécessité d’adopter une perspective intersectionnelle : la position sociale ne se comprend pas en séparant chaque dimension, mais en étudiant leurs combinaisons. Par exemple, l’impact d’une faible qualification sur la santé peut différer selon le genre ou l’origine migratoire. Comprendre ces interactions permet d’éviter des mesures génériques qui risqueraient d’être inefficaces ou d’aggraver les inégalités.
Implications opérationnelles pour les politiques et les interventions
Intégrer la position sociale dans l’évaluation et la conception des politiques permet d’orienter des actions plus ciblées et plus équitables. Concrètement, cela implique :
- De mesurer systématiquement les bénéficiaires des dispositifs de prévention et de dépister les éventuels biais d’accès.
- D’adapter les modalités de mise en œuvre (horaires, lieux, modalités de communication) pour tenir compte des contraintes matérielles et culturelles des populations ciblées.
- D’évaluer les effets différentiels des interventions sur le gradient social pour s’assurer qu’elles réduisent et non renforcent les inégalités.
Des outils pratiques — guides, indicateurs synthétiques et supports accessibles en littératie en santé — sont recommandés pour outiller les acteurs de terrain (collectivités, associations, professionnels de santé).
Travaux en cours et perspectives
Santé publique France poursuit un programme dédié aux inégalités sociales et territoriales de santé en collaboration avec des équipes de recherche. Les actions prévues comprennent la collecte systématique de la position sociale dans les grandes enquêtes, la mise en place de groupes de travail thématiques sur les déterminants (emploi, logement, origines, etc.), et l’intégration d’indices de défaveur sociale dans les plateformes de données publiques.
Des études ciblées sur les populations vulnérables (personnes sans domicile stable, personnes en situation de grande précarité, Gens du voyage, etc.) et la production de guides pratiques pour les professionnels de terrain figurent également parmi les priorités. Ces travaux visent à produire des connaissances utiles à l’action publique et à outiller les décideurs pour concevoir des politiques plus équitables.
Mesurer pour agir : quelles précautions ?
La collecte et l’utilisation des données de position sociale impliquent des précautions éthiques et méthodologiques. Il convient de :
- Respecter la confidentialité et la protection des données individuelles.
- Éviter les stigmatisations en contextualisant les résultats et en insistant sur les déterminants structurels.
- Associer les acteurs locaux et les représentants des populations concernées pour interpréter les données et co-construire des réponses adaptées.
Conclusion : vers une santé publique plus équitable
La prise en compte de la position sociale enrichit la compréhension des inégalités sociales de santé et constitue un levier pour orienter des politiques publiques plus justes. En s’appuyant sur des indicateurs standardisés, des analyses prenant en compte les interactions entre dimensions sociales, et des démarches participatives, les acteurs de santé peuvent mieux cibler leurs actions et évaluer leur impact sur l’équité.
Ce travail méthodologique ouvre la voie à des pratiques de surveillance et d’intervention qui tiennent compte de la complexité sociale des populations. Pour réduire durablement les inégalités de santé, il est indispensable que la position sociale devienne un critère systématique de description, d’analyse et d’évaluation dans les études et les politiques de santé publique.